申诉人（或申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务，单位或住址。

被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。

　　申诉人（或申请人）因 一案，对 xx 人民检察院于 年 月日制作的（年度） 字 第 号免予起诉决定书（或不起诉决定书）不服，或者是对人民法院于 年 月 日所作的（年度） 字第 号的一审（或二审）刑事（或民事、行政）判决书（或裁定书）不服，特提出申诉（或申请再审）。现将申诉的请求（或申请事项）和理由分述如下：

　　请求事项：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　事实与理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　综上论证，请求（以下写明具体请求目的）

　　此致

　　　xxx人民法院（或人民检察院）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人（或申请人）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日